最大的障碍之一的交付高质量的医疗保健是过度使用的流行/ overutilisation医疗服务。过度使用医疗服务被确定为顶部因素推高医疗费用,而大流行的全面影响尚未意识到,GCC地区医疗费用预计将超过2021年的8%(威利斯韬睿惠悦,2020)。
浏览在海湾合作委员会地区公共媒体,支持声称当地医疗市场遭受重大overutilisation水平高,浪费和滥用:
“阿联酋卫生部进行的一项调查显示,28%的受访者曾建议接受不必要的检查,旨在增加供应商账单”(Stirzaker, 2017)
“阿联酋当局估计大约5%的索赔是由于滥用或欺诈和推高的成本保险费20%至30%”(威利斯,2015)
过度使用时医生承认病人时这可能不是必需的,让病人在医院的时间比可能需要,使用一个更高层次的护理比可能表示以及订单更多的更昂贵的测试比医学上是必要的。一些实践(尤其是在成本,即使他们似乎没有解释的基础上,和这个全球性问题也存在于GCC地区——“89%的医生承认有一个过度使用在阿联酋”(药房实践,2010)。
主流临床实践带来一些估计显示,五分之一的病人没有任何好处(Chassin和加尔文RW先生,1990)。过度使用不必要的服务会损害患者的身体和心理,可以危害健康资源浪费和偏转系统的投资在公共卫生和社会支出(张,2009)。
过去的几年里已经困难的地方医疗机构前COVID-19大流行。现金流问题导致合并和破产,企业将不得不采取新举措,以确保他们的财务可行性和降低成本。当看着索赔成本的增加的主要原因,威利斯有限的研究,得出结论
“过度使用的保健医师推荐太多服务”和“保险的人寻求不恰当的关怀”是推动医疗成本的两个最重要的因素。
GCC地区医疗市场参与者(医疗保险提供者和tpa)知道overutilisation带来的风险和挑战和策略来解决案件的不断更新和实施存在欺诈和滥用行为。然而,尽管许多流程、系统和分析工具,重要的利率overutilisation私人医疗体系仍然明显。
如果overutilisation有据可查,有很高的认识水平和被无尽的努力和行动,解决为什么GCC地区仍然是如此普遍?
MedRev(医学评论国际),一个爱尔兰利用率和临床评价组织是医疗overutilisation解决全球问题。MedRev,通过人工智能技术的结合,分析,及其网络的医学专家,帮助医疗机构overutilisation水平较低和提高成果质量。根据作者,医疗保险公司和他们的tpa是选错了目标,当试图过度使用和滥用水平较低。重点是几乎完全集中在支付资格和“正确的和适当的”情况下的处理。
有一个过分依赖通过自行管理的保险公司和tpa对数据分析和自动化的软件解决方案,批准医疗保险情况下几乎完全只基于数据的因素。复杂的系统部署到看提供的服务之间的相关性和关税代码指控,他们寻找趋势异常值预测模型的基础上,他们检查价格,计费和编码问题利用数据挖掘工具,并使用行为分析和判决规则。专业团队和特别调查单位/法医团队只有当案件涉及偏离预定义的规则和数据标记为异常值。
根据MedRev国际经验的回顾数以万计的情况下,如果医疗必要性的问题提出,大约40%的审查情况下确定医学上不恰当,他们不能提供最佳临床结果病人和系统是在浪费资金。这意味着四10个病人接受医疗过程中会被另一种行动更好。这是一个全球平均整整一个广泛的骨科、心血管疾病、肿瘤和神经学过程,在别人。
考虑的工作量和系统用于批准情况下和overutilisation仍然存在,这一事实很容易得出结论,目前的流程是低于有效附加过度使用,并应采用一种新方法,提供更好的结果和持久的影响。
根据MedRev,医生做什么以及他们如何使医疗服务确定医疗服务的质量和效率,健康的病人和一个国家的医疗成本。考虑医生的独特和核心作用在医疗保健,这就是需要发生改变,基于一种新的方法,改变医生的实践和行为。
医生和其他职业一样敏感,绩效反馈,当他们知道他们的工作是由同行专家评审,他们积极改变他们的做法,严格遵守临床标准和高考虑保守治疗。
这背后的过程就是大容量的情况下分别进行了综述specialty-matched医生确定提供的服务是必要的基于循证护理文学和已建立的标准。独立专家外部的情况下授权过程,最擅长审查拟议中的护理的质量,确定其医疗的必要性。他们的书面报告是一个有效的结构化的方法,提供了一个直接的积极影响治疗医师的实践和行为。
这种方法已经在一些国际市场和实现持续积极的结果,根据MedRev客户的经验。这是一个微妙的具有成本效益的方法,有效地减少了overutilisation水平,改善病人的安全,促进良好的医疗实践。
海湾地区市场人士深知overutilisation带来的问题和挑战,在解决过度投入相当大的资源。post-COVID-19时期,医疗保险公司和tpa将不得不将注意力集中在实现正确的过程和方法,而不是期望更好的结果一次又一次地从管理相同的流程。
基于国际最佳实践结合当地医生的网络,这种方法的外部专家的评论医疗必要性将会带来更好的病人的结果,降低overutilisation水平,降低医疗成本对患者的好处,保险公司和市场作为一个整体。
近红外光谱·卡
这篇文章发表在最新一期的Omnia健康杂志。今天在线阅读完整的问题。
