概述
乳糜泻是一种自身免疫性疾病，需要终生坚持无麸质饮食。ESPGHAN(欧洲儿科胃肠病学、肝病和营养学会)最近发表的一份立场文件建议对被诊断患有乳糜泻的儿童和青少年进行抗体检测。抗组织转谷氨酰胺酶(tTG)的免疫球蛋白A类(IgA)自身抗体在诊断和监测中发挥着最重要的作用，而IgA缺乏症患者应分析腹腔特异性IgG抗体。
麸质不耐受
面筋是小麦、黑麦和斯佩尔特小麦等许多谷物的组成部分。它主要由麦胶蛋白组成，在肠道中只能部分消化。形成的寡肽可以通过肠上皮中自然发生的间隙，到达底层结缔组织。在这里，它们被组织转谷氨酰胺酶(tTG)结合并修饰(去酰胺化)。在具有某种遗传易感性的人群中，由此产生的tTG和麦胶蛋白寡肽复合物可触发免疫反应，导致特定抗体的形成。免疫过度反应引起小肠壁炎症及相应症状。随着渐进性损伤，小肠上皮细胞不能吸收足够的营养物质，导致重要矿物质和维生素的缺乏。麸质不耐症，又称乳糜泻，是一种慢性自身免疫性疾病。它不能治愈，但当严格遵循无麸质饮食时，免疫反应减弱，在大多数情况下，抗体水平下降
临床变色龙
乳糜泻的临床表现非常多样。经典的形式往往表现在很小的年龄。当婴儿第一次食用含麸质的食物时，会出现慢性腹泻、呕吐、腹痛和痉挛等典型症状。由此产生的吸收不良导致体重减轻、贫血、生长障碍和青春期推迟。乳糜泻也可在成年期出现。在这些病例中，还可能出现便秘、骨质疏松、关节紊乱、抑郁、流产或慢性皮肤病疱疹样皮炎(杜林氏病)等不典型症状。
因此，不应仅仅因为没有出现腹泻或体重减轻等典型症状就诊断排除乳糜泻。值得注意的是，超重和肥胖的人也会患上乳糜泻。不同的症状使乳糜泻被称为胃肠病学的变色龙。此外，这不是一种罕见的疾病，估计患病率为1%。大量未确诊的病例也被怀疑，因为患者和临床医生往往不认为麸质不耐症是一些投诉的原因。根据ESPGHAN的建议，即使出现非特异性或非胃肠道症状，也应将乳糜泻视为可能的病因。
诊断
肠粘膜损伤可以通过肠活检来确定，但这种方法现在在乳糜泻的鉴别诊断中处于血清学之后的次要地位。的
建议对有乳糜泻症状的患者(儿童和成人)以及无症状的高患病风险人群进行抗体检查。高危人群包括乳糜泻患者的一级亲属以及患有某些疾病的人，例如唐氏综合症或I型糖尿病。
一线检测是检测A类免疫球蛋白(IgA)的抗ttg抗体。这些自身抗体是乳糜泻所特有的，不会发生在健康人或患有其他疾病的人身上。同时测定总IgA以排除IgA缺乏症，IgA缺乏症在乳糜泻患者中出现的频率高于平均水平。如果获得高值的抗ttg - iga，定义为滴度至少是正常上限的十倍(≥10倍ULN)，取第二份血液样本进行验证性间接免疫荧光试验(IIFT)。在IIFT中，抗ttg抗体被称为抗肌内膜抗体(EmA)，因为它们与结缔组织层肌内膜反应。如果EmA-IgA检测也呈阳性，则无需活检即可诊断腹腔疾病。对于抗tTG抗体阴性或低滴度或总IgA低，活检仍然是诊断的必要条件，但应辅以进一步的检测，如抗脱酰胺醇溶蛋白肽(DGP)、tTG或EmA的IgG抗体。
抗体检测方法
乳糜泻特异性抗体可通过ELISA、化学发光免疫分析法、免疫印迹法和IIFT等不同方法测定。EUROIMMUN的抗组织谷氨酰胺转胺酶elisa (IgA, IgG)具有高灵敏度和特异性，是许多分析的全自动高通量处理的理想选择。检测EmA-IgA的IIFT因其突出的特异性和敏感性，特别适用于抗ttg - iga阳性结果的确认。肝脏或食管通常被用作检测底物(图1)，两种底物具有相当的敏感性和特异性。
在乳糜泻诊断中另一个重要的抗体测试是抗去酰胺化麦胶蛋白肽(DGP)的抗体测定。开发一种专门设计的抗原，只含有与诊断相关的麦胶蛋白表位(三聚体形式的麦胶蛋白类似融合肽，GAF-3X，图2)，极大地提高了该测试的敏感性和特异性。ELISA检测抗DGP IgG抗体在IgA缺乏症患者中起着重要作用。抗ttg - iga和抗dgp - igg的测试组合显著提高了乳糜泻的血清学检出率。
免疫印迹EUROLINE乳糜泻分析能够多参数检测抗ttg和抗dgp抗体。IgA印迹还包括一个IgA带，以支持同时排除IgA缺乏症。EUROLINE自身免疫性胃肠疾病概况提供了这些和进一步的标志物，以帮助乳糜泻与克罗恩病、自身免疫性胃炎和恶性贫血的血清学鉴别。
基因分析
HLA-DQ2/HLA-DQ8遗传参数的测定是有用的，例如，对于结果不明确的患者或已经开始无麸质饮食且因此不再检测到抗体的有症状的患者。由于大约三分之一的健康人群拥有HLA-DQ2/HLA-DQ8等位基因，因此仅检测到它们并不能证明患有乳糜泻。这些参数用于排除诊断，因为如果没有这些等位基因，乳糜泻就不太可能发生。微阵列检测系统EUROArray HLA-DQ2/DQ8-h Direct可轻松检测所有临床相关等位基因，不需要任何分子生物学知识。结果的评估、解释和记录是完全自动化的。
图2。用于检测抗dgp抗体的GAF-3X抗原示意图
监测无麸质饮食
一旦诊断出乳糜泻，坚持严格的无麸质饮食是唯一可靠的可能，以遏制免疫反应，防止肠上皮的持续损害。在某些情况下，无麸质饮食的黏膜再生可能需要几年时间，尽管抗体浓度通常在几个月内下降(图3)。
ESPGHAN最近发表的一份立场文件为患有乳糜泻的儿童和青少年的随访和无麸质饮食的监测提供了建议。第一次随访应在3 - 6个月后进行，用ELISA或其他酶免疫测定法测定抗ttg - iga抗体。对于IgA缺乏症患者，建议用IgG检测抗dgp、抗ttg或EmA。坚持这种饮食，抗体滴度通常会随着时间的推移而恢复正常(
重要的是使用相同的检测系统进行诊断和随访，以避免不同测定方法之间的差异，并允许对抗体水平进行有意义的比较。
诊断后对儿童和青少年的随访有助于评估生长和发育，症状的解决，可能的并发症，以及对无麸质饮食的依从性。如果tTG-IgA滴度在6 - 12个月后没有下降，或者tTG-IgA滴度在很长一段时间内持续轻微升高，这通常表明不遵守无麸质饮食。如果患者在遵循饮食方面有困难，或者尽管遵从饮食，症状仍持续或恶化，则可能需要更频繁的随访。营养不良或实验室异常也可能表明需要更定期地评估患者。新立场文件的其他方面还包括对儿童、父母和护理人员的疾病教育，并改善沟通，以确保完全遵守无麸质饮食。
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