胸部疼痛是一个领先的演讲在急诊科(ED),和历史上保守的方法,以避免丢失潜在的急性心肌梗死(AMI)导致临床医生承认或延长更多的患者的ED停留时间比随后发现AMI。这因此导致拥挤ED,与所有患者不良预后相关,有或没有AMI。
大约有30%的胸痛相关ED的访问将有一个最终的诊断心肌梗死(MI)。医生有责任排除心肌缺血具有高程度的确定性。管理成本和过度拥挤在ED的不利影响,高优先级的能够快速、安全地排出足够低概率对急性冠脉综合征患者(< 0.5% - 1%)。
2012年的第三世界的MI定义的检测心脏肌钙蛋白水平升高和/或下降至少一个值超过第99百分位参考上限(URL)除了至少下列之一:1)局部贫血的症状;2)新的ST-T段心电图(ECG)改变,新的左束支阻滞或病理性Q波的发展;3)成像的证据新的地区可行的心肌壁运动异常或损失;和/或4)识别血管造影或冠脉内血栓的尸检。
诊断AMI,心肌损伤必须伴随着一种缺血机制的临床指标。相反,一个AMI不能出现在心肌损伤的缺失。因此,MI比规则更容易排除。此外,必须允许足够的时间释放的心肌结构蛋白(即心脏肌钙蛋白、卡通)可测量的数量可以被探测到的循环post-myocardial受伤。因此,高敏感肌钙蛋白的缺失(hsTn) > 99 URL和≥6小时后缺血的发作通常被用来排除心肌梗死。
在1960年代,天冬氨酸转氨酶(AST)是第一个生物标志物广泛用于诊断AMI,紧随其后的是肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)到1970年代,所有这一切并不特定于心肌,因此检测这些没有特定的心肌损伤。肌红蛋白,在心脏和骨骼肌有条纹的,后来在1978年开发作为心脏生物标志物的血清水平上升后急性心肌损伤。这是取代在电泳的时代进步心脏同功酶水平,LDH 1和2可以检测到。
肌钙蛋白是一种复杂的心脏和骨骼细胞的收缩装置内发现了1965年。它与可靠地检测到敏感等发达国家在1980年代末。几代肌钙蛋白检测已经被开发出来,据说每增加诊断实用程序以及排除心肌梗死的能力。心肌肌钙蛋白(卡通)指的是一个集体名词血清肌钙蛋白T和我,亚型高度敏感和特定于心脏细胞,检测的灵敏度接近100%时采样后6 - 12 h急性胸痛发作。因此,可靠地排除AMI急性胸痛患者有重复肌钙蛋白样品6 - 12 h后的初步评估。因此,观察患者越来越多的承认。
hsTn化验的最新一代的定义是化验,变异系数(CV)的10%或更少,在第99个百分位的URL,能够检测卡通水平至少50%的参考正态总体。与早期检测相比,hsTn可以建立心肌损伤生化证据的浓度要低得多(低10 - 100倍),因此早期缺血发生之后。它也能够区分小浓度的变化在正常参考范围内开始,以上检测极限(LoD)测定,但以下URL。小动态增加(δ值)与更高概率的相关后续高于URL和未来的主要不良心血管事件(MACE);而稳定的浓度hsTn在下面的探测范围的URL与结构性心脏病、动脉粥样硬化的风险因素,和未来的权杖的风险更高。因此,non-detectable或hsTn非常低浓度识别患者心血管疾病的风险较低。
hsTn新兴应用,快速排除MI ED是应用程序中最容易被临床医生注册。加速诊断协议(ADP)利用hsTn可以促进早期诊断,同时保持一个可接受的阴性预测值(NPV)。例如,ADP开发的情节剧电影et al(2015)利用高灵敏度肌钙蛋白T (hsTnT)确认35 - 40 /分的患者权杖的风险极低,因此早期门诊管理的理想候选人。
st段抬高心肌梗死肝素)是一种心电图诊断上下文中的典型心脏患者胸痛、和临床医生不等待心肌损伤生化证据制定紧急血管形成之前。Non-ST-elevation心肌梗死(NSTEMI),另一方面,可以排除症状出现早在4小时后与现有hsTn化验,允许短ED或住院病人没有肌钙蛋白水平的升高和干预对于那些早些时候证实了AMI。
adp病史、心电图,卡通浓度快速评估和分类提供了一个框架胸痛患者缺血可疑。国家健康研究所和护理机构(NICE)更新指南2016年疑似AMI患者的评估建议临床医生考虑排除MI如果病人很低浓度的卡通在演讲。他们进一步建议临床医生应用MI的LoD如下一个阈值可以安全地排除在演讲中,提供患者在低MI的风险被认为是一个适当的风险分层体系。来自研究的证据包括在心肌梗死溶栓(TIMI)评分和急性冠脉事件的全球注册(GRACE)分数被认为是。有卡通浓度嵌入两个分数最初确认MI患者的推导和验证预测,但是随着时间的推移,这些分数已经实现疑似心肌梗死患者危险分层。虽然最终推荐TIMI危险评分,这是与hsTn有待验证,使用LoD单独表示。
2018年,卡尔顿等发现当hsTnT < 5 ng / L (LoD)应用TIMI得分为0和non-ischaemic ECG敏感性和NPV是极高的,分别为99.5%和99.6%。高灵敏度肌钙蛋白I (hsTnI),使用LoD (< 2 ng / L)和TIMI得分0 non-ischaemic ECG的敏感性为98.9%,净现值是99.5%。这些策略将识别分别为17.9%和21%的低风险的患者。
欧洲心脏病学会(ESC)曾提倡使用0/3-hour算法结合心电图和格蕾丝(急性冠脉事件的全球注册中心)在临床实践中风险评分。然而,皮克林et al(2017)最近的一项荟萃分析得出结论,一个hsTnT浓度低于non-ischemic LoD结合心电图提供优秀的NPV(99.3%)和MI敏感性(98.7%),因此可能成功排除AMI患者与可能的ACS EDs而不需要额外的风险评分。事实上,ESC现在提倡使用LoD的演讲结合心电图,但不推荐的临床风险分数。然而,临床风险评分仍普遍在大多数应用程序设置,可能由于感知保证它提供了诊断。
使用最广泛的风险分数之一,历史,心电图,年龄、危险因素,肌钙蛋白(心)得分,开发和验证与疑似ACS人口。最近的一项荟萃分析的11217例证明这一点的灵敏度仅为96.7%,低于阈值的99%,大多数医生认为可以接受。目前尚不清楚这一点风险分层比hsTn孤独,因此风险分层阈值之间的比较研究hsTn单独或结合风险分数要求确定可以提高患者安全。
ED的进化hsTn-based排除策略是旨在可靠地排除心肌损伤尽早通过分阶段测量hsTn结合其他临床评估心肌梗死的概率。新兴组件包括运动系列hsTn样本更早的时间点,添加一个绝对标准三角洲hsTn测量之间的变化,和集成非常低的决定限制远低于99的URL在早期的时间点。例如,ESC 2015实践指南还包括另一个(一级)策略,减少了采样间隔三到一小时当验证hsTn用0/1小时算法分析。这种算法结合了所有上面列出的三个组件,包括一个非常低的截止应用于初始hsTn价值旨在排除MI后第一个示例的患者>症状出现后三个小时到达,和δ患者动态标准
hsTn浓度对他们额外的测试。这些报告显示,使用非常低的hsTn第一样品可以合理地排除MI的至低风险病人从症状出现了>两个小时。同样,查普曼et al(2017)的比较研究High-STEACS之间(高灵敏度肌钙蛋白在急性冠脉综合症患者的评估)0/3/6-hr算法和标准ESC 0/3-hr算法排除心肌梗死,还在使用非常低附加值0-hour截止促进排除早些时候,和δ标准排除增加价值和绝对浓度以下URL患者需要三个小时的抽样。
Boeddinghaus et al(2017)移动的系列样品0/3小时算法提出一个小时并与其他方法比较ESC替代0/1-hour策略使用一个单一的截止在0小时或一小时的策略。他们发现,每一个同样在交付执行的这些方法NPV > 99%,比较积极和ESC 0/3小时算法(NPV, 98.4%)患者呈现>症状出现后两个小时。然而,在早期的主持人,NPV(98.5%)和敏感性(94.2%)降低了使用单一0-hour截止(5 ng / L)。因此,它是至关重要的,早期的主持人应该连续测试来支持一个可接受的净现值,作为病人应该与其他高风险的指标。
尽管其他人也提倡使用LoD的必要支持一个可接受的敏感性与单个样本,卡尔顿埃尔(2016)的研究表明,使用LoD (1.2 ng / L)排除更少的病人(放电率18.8%),尽管有更高的敏感性为99.0%(95%可信区间,96.8% - 99.7%)和净现值的99.5%(95%置信区间,98.4% - 99.9%)。
毫无疑问,仍有几个挑战这种诊断创新转化成具有成本效益的医疗保健的改善患者的结果。首先,增加hsTn化验的灵敏度通常伴随着减少特异性和较低的阳性预测值(PPV) MI。虽然会有错过了MI的可能性较低,这些化验不会适合早期的决策规则。换句话说,临床医生需要更加谨慎,谨慎和积极的测试化验的出现。其次,降低特异性和低PPV MI随行的提高分析精度分析导致更大的侵入性调查,即冠状动脉造影没有成比例的增加,冠状动脉lesion-specific疗法,即血管形成,虽然提高了分析精度使临床决策早些时候承认或疑似ACS患者出院。第三,hsTn化验是不切实际的初级保健设置由于长期周转时间为结果,尽管其实用性低的上下文中或中级临床怀疑心肌梗死,提供足够的时间已经过去了自从出现症状。同时,它为全科医生是有问题的及时获得结果的执行一个适当的临床反应。最后,提高测试精度没有更大的自由裁量权在临床决策和测试解释可能会导致成本的增加和效率低下,即增加调查负担检测呈阳性的患者由于许多non-coronary肌钙蛋白升高的原因。
发表的与新兴研究全球优化hsTn的潜在应用,知识差距仍日期。例如,早期的主持人之间缺乏数据提供信心和/或导致修订目前的算法。未来算法可能整合的实际时间采样,而不是按所有当前算法分配特定的时间点。与时间相关的增长速度可能比绝对或相对变化变得更加重要。也许耦合hsTn与心血管风险评分等临床概率工具或CT冠状动脉造影等成像可以提高诊断ACS排除的性能。前瞻性随机研究实现这些测试策略的观点,目前的研究大多是观察性的报道结果基于管理根据当地的护理标准。针对低碎屑和小型三角洲标准优化NPV但PPV降低,未来的研究还应该针对确定更高的三角洲标准规则MI。这些问题应该解决在不久的将来,当我们走向以证据为基础的最佳实践。
总之,hsTn在心肌梗死的早期排除更大的效用,可能在0-hour表示低风险的情况下临床结果也改善由于减少了AMI的可能性与胸痛患者。然而,特异性和PPV仍是其主要不足hsTn并不AMI有别于其他non-coronary心肌坏死的原因。hsTn应该始终使用配合临床判断这些化验启用适当的解释。最后,共识,继续教育在每个机构雇佣hsTn至关重要临床实践的变化检测策略利用hsTn全部潜能的进一步提高资源效率和病人安全。