以下文章全文，包括数字和数据，发表在《克利夫兰医学杂志》2020年8月，作为其COVID-19路边咨询的一部分。
全球COVID-19大流行要求医疗保健系统实施有效医疗保健服务战略，同时管理因限制感染措施导致献血减少而造成的血液供应链中断和短缺。在克利夫兰诊所，我们同时做出了多项努力:呼吁增加血液采集，输血医学部门(血库)之间的努力，加强对血液产品使用的监测和分类，以及加强对患者血液管理实践的教育，包括血液利用和贫血管理。此外，我们创建了一种算法来评估选择性手术被取消的患者的贫血风险，以优化术前血红蛋白水平。
简介
2019冠状病毒病(COVID-19)在全球范围内大流行，因此医疗服务提供者需要迅速应对、创新和适应，以满足大流行期间对紧急护理和必要医疗服务的持续需求。因此，卫生保健系统必须确定如何最好地照顾患者，保证护理人员的安全，并管理供应链中断和短缺，包括血液制品短缺。
2020年3月，各州开始发布社交距离指南，并加大了学校和企业关闭的力度。作为回应，医疗机构取消了所有选择性手术和非必要护理。这些措施还导致献血活动取消，并减少了可能出现在采集点的献血者人数，严重影响了血液制品的供应。血液中心和医院必须合作以确保继续采集血液。
在俄亥俄州COVID-19大流行开始时，克利夫兰诊所的血液供应商通知我们，可能会出现血液短缺，标准库存订单可能会减少25%，因此需要调整库存和血液利用率。血液利用服务包括输血医学(血库)和患者血液管理(PBM)部门。制定了积极监测和分类血液制品订单的计划。修改了电子健康记录血液单，以加强和促进分类工作。PBM加大了在限制性血液利用和贫血管理方面的教育力度。此外，PBM在审查取消的选择性手术病例时采取了积极的方法，以确定手术重新开始后术前血红蛋白优化的机会。
病人血液管理的背景
PBM实践已经存在了几十年，但尚未完全整合为普遍的护理标准。PBM被定义为一种以证据为基础的医学和外科方法，以最大限度地减少患者对输血的需求和使用，以改善其临床结果。它包括以患者为中心、以血液健康为中心的多学科护理标准的全面整合，包括维持血量、贫血管理、凝血管理和手术技术的所有功能，而不仅仅是输血治疗。
为了获得最佳的患者结果，PBM实施了各种治疗策略，以最大限度地减少或减少血液制品的使用，以及降低总体医疗成本。PBM的实践和标准在专科、住院、门诊、外科和医学学科中是通用的。
事实证明，无论是在正常的日常患者护理中，还是在全球大流行期间，PBM的支柱都很有价值。他们的重点是优化血红蛋白值，尽量减少失血(例如，频繁的放血，术中)，管理凝血功能障碍，增强对贫血的耐受性。
PBM的从业人员在描述其相关性和价值时，始终考虑在没有血液制品的情况下护理患者的假设情况。美国的血液供应依赖志愿献血者。“居家令”导致献血活动被空前取消，血液供应面临短缺风险。血液供应商开始向医院通报这些短缺情况，这导致医院准备和采取行动解决短缺问题，同时保持医护服务的提供。
患者血液管理和COVID-19:克利夫兰诊所的经验
COVID-19大流行凸显了将药品福利管理准则纳入主流实践的必要性。首先，血液短缺会给重病患者带来直接风险。其次，在提供PBM服务方面的创新需求激增，这为优化患者提供了新的机会，例如在取消择期手术后。
在血液短缺的情况下，最值得关注的是o型阴性红细胞(rbc)和血小板的可用性下降。这需要一个结构良好和正式的系统，对血液制品订单进行分类，以确保分配给最需要的患者。该系统需要概述具体的分类标准，并实施可适用于每个组织的工作流程。
在克利夫兰诊所，以下工作同时进行:
- 输血医学建立了发布所有Rh (D)阴性红细胞单位的指南，而不仅仅是o阴性，以及发布Rh (D)阴性血小板。输血医学有一个完善的程序，当库存低于规定水平时，对所有血小板进行分类。此外，输血医务人员提醒各研究所注意可能出现的血液短缺和减少用血的计划。
- PBM实施了红细胞使用和贫血管理指南。这些指南强烈支持一致的血液管理策略，无论血液产品供应如何。限制性的触发阈值和目标阈值得到循证文献的支持。
贫血管理是PBM的重要支柱。在我们的PBM项目中，有长期中度贫血病史的患者的术前转诊并不罕见，这可能还没有正式解决。贫血的评估侧重于立即补充血液酸，特别是肠外补铁，因为缺铁是最常见的血液酸缺乏症，术前未纠正的铁缺乏症与围手术期患者预后不良密切相关。
PBM人员与药房合作，以确保静脉注射铁制剂的可用性，并监测输液中心的操作方面，这些方面可能会破坏治疗患者的能力，例如访问的便利性和预约的可用性。此外，为了最大限度地降低病毒暴露的风险，更多的患者被处方口服铁制剂，以帮助他们避免前往输液中心，并对耐受性和临床反应进行随访。我们提倡每隔一天在夜间一次口服铁，以最大限度地提高肠内吸收。
在正常手术中，我们的PBM项目有一个术前贫血管理的转诊系统。然而，在2020年4月和5月期间，取消择期手术和过渡到虚拟患者就诊使转诊人数减少了70%。PBM团队讨论了对手术延期的患者继续进行贫血护理的最佳方法，并为评估这些病例创建了一个工作流程管理计划。外科部门被告知，PBM团队将对这些患者进行评估，而不需要正式的转诊。
这一过程为我们提供了额外的时间来优化患者的血红蛋白值，这是以前没有的时间。一旦正常的手术服务恢复，患者将重新进行贫血筛查，包括测量铁储量。
在住院和手术领域的努力没有改变。术中仍存在使用血栓弹性成像监测、氨甲环酸使用以及细胞保护剂使用来优化凝血的方法。对于危重症患者，目前的方法支持限制性而非自由的液体管理，加强限制性输血方法的使用，以最大限度地减少输血相关循环过载的风险。
COVID-19对献血的影响
COVID-19大流行对献血产生了重大影响，既取消了献血活动，也出台了社交距离规定，影响了献血活动和血液中心允许的献血者人数。像我们这样的医院继续与血液中心合作，在大空间举行献血活动，以尽量减少与献血者的接触，并最大限度地收集血液。常规献血的标准保持不变，直到美国食品和药物管理局(FDA)为了增加献血量，修改了一些更严格的标准。例如，意外扎针或输血的延迟期现在是3个月，而不是以前的12个月。确诊为COVID-19患者(有症状或无症状)和疑似COVID-19患者在症状完全消失或诊断检测呈阳性后至少14天内不应捐赠，以较长时间者为准。血液中心可能更加严格，因此献血者需要在采血机构在线登记以确定资格。
COVID-19幸存者的恢复期血浆利用情况
从COVID-19康复的患者通过捐献血浆来帮助COVID-19患者。这种被称为COVID-19恢复期血浆(CCP)的血浆被FDA视为一种研究性新药，只能在经批准的机构审查委员会(IRB)下使用。FDA已经推出了两个IRB，一个是紧急研究性新药，要求每个患者在FDA注册，另一个是梅奥诊所IRB下的扩展访问计划，允许注册医院为任何合格的患者申请CCP。FDA也批准使用CCP进行随机对照试验。
医院必须通过血库订购CCP，然后血库向血液供应商索要血浆。血液供应商使用单采机从合格的献血者那里收集CCP，这导致了单采血小板和CCP的收集之间的平衡，两者都是在同一单采仪器上收集的。
患者血液管理和COVID-19:接下来会发生什么?
PBM实践必须继续加强以患者为中心的贫血优化的最佳实践，并降低失血风险。必须有严格的标准来对血液的使用进行分类，并采取节约的输血做法。在COVID-19患者中，应该有越来越多的证据表明控制贫血的最佳方法，理想情况是采用非输血方法，特别是在液体给药策略侧重于限制性方法的情况下，尤其是在危重患者中。
大流行的持续时间仍然未知，血液供应的挑战将在未知的时间内继续存在。必须继续努力纠正普通人群中的贫血，并实施安全血液驱动方案，以降低病毒暴露的风险。
结论
大流行病和积极的危机是创新和实施新战略的催化剂，以克服有效提供医疗保健的障碍。血液管理也受到影响，因为它在增强患者优化方面发挥着至关重要的作用，特别是在手术干预之前。临床医生必须平衡优化贫血的需要，同时尽量减少患者失血的风险，以减少输血的需要。根据我们的经验，COVID-19患者的用血与其他患者没有什么不同。同样值得注意的是，目前还没有记录在案的输血传播呼吸道病毒的病例，如冠状病毒，包括SARS-CoV-2。
